根據醫保局統計，截至2024年底，我國基本醫療保險參保人數約13.26億人，參保率穩定在95%。

也就是說，2025年4月1日起實施的醫保新政策幾乎將影響我們每一個人，確實值得大家重點關注。

到底有哪些變化：

1.要享受終身醫保待遇，累計繳費年限有調整

①之前是累計繳費年限不得低于15年，也就是說，最低交15年，就可以享受了。

②現在調整為累計繳費滿25年（男）/20年（女），有個別地區甚至調整為30年（男）/25年（女）。

2.醫保報銷模式有調整

①之前按項目付費，醫院會根據患者接受的各項檢查、治療、用藥等項目分別計費，醫保再按照相應比例報銷。

②在2025年底起，采用DRG（疾病診斷相關分組）付費模式一口價打包支付（后面有說明）。

3.醫保藥品目錄重大調整 -丙類藥目錄的建立

一直以來，醫保藥品目錄分為甲、乙兩類。

①甲類藥品-可全額納入醫保報銷范圍。

②乙類藥品-按比例自付一定費用，余下費用醫保報銷。

③丙類藥品-全部自費(保健品類、高檔藥、新研制的藥、抗癌進口藥等)。

4.以下費用明確不納入醫保報銷：

①非疾病治療的美容、保健類服務（如整形、健康體檢）。

②非臨床必需的特需醫療服務。

5.斷繳懲罰機制的正式實施

①斷繳超過 4 年，基礎等待期將從 3 個月增至 6 個月。

②需補繳斷繳年份的費用才能縮短等待期。

③在等待期間，所有醫療支出都需完全自費。

不禁發問：

1.如果都到我退休了，都還沒有交夠醫保年限，有什么影響？還有什么補救措施？

沒交夠，那么退休后就無法享受終身醫保待遇。

補救方法：

①一次性補繳：適合醫保繳費年限已經達到 10 年以上的人，就按當年的醫保繳費基數計算，一次性把差的年限補上。

②按月補繳：以靈活就業人員身份繼續繳納醫保，直至達到規定年限。

③轉為居民醫保：參保人員可以選擇將職工醫保轉為城鄉居民醫保，報銷比例、報銷范圍等方面比職工醫保略低。

2.什么是DRG一口價打包支付？

根據疾病診斷、治療方式及患者個體特征，將相似病例歸入同一組，并設定統一支付標準。

以急性闌尾炎為例：

①醫保部門為該組設定一個固定的支付標準，比如 5000 元。

②無論醫院實際為患者治療花費多少，醫保只按5000 元的標準支付。

③如果醫院能夠以低于 5000 元的成本完成治療，結余部分就歸醫院所有；反之，超過 5000 元，超出部分則由醫院自行承擔 。

3.醫保斷繳到底有哪些影響？

①斷繳次月起無法享受醫保報銷待遇（住院、門診等需自費），但個人賬戶余額仍可使用。

②斷繳超過3個月，部分地區需連續繳費滿6個月后才能恢復待遇（等待期內不報銷）。

③斷繳3個月以上，連續參保年限需重新計算，影響報銷額度及大病保險支付限額，個人賬戶余額和累計繳費年限不受影響。

④生育津貼：部分城市要求分娩前連續繳納9個月生育保險，斷繳后需補滿12個月方可享受。

⑤斷繳后重新參保，大病保險最高支付限額可能降低（如減少3000元），連續參保滿4年可逐步恢復。

⑥2024年后政策規定，斷繳超4個月則無法補繳，需重新參保并等待6個月恢復待遇。

4.因為某些不可控的原因出現斷繳，有哪些建議？

①通過線上或線下方式盡快完成補繳，避免待遇中斷延長。

②換工作時可通過新單位接續或靈活就業參保過渡。

③臨退休要多關注退休年限，職工醫保累計繳費年限要交夠，斷繳可能延遲退休待遇享受。

5.丙類藥又不能參與報銷，進入醫保目錄有啥意義？

①患者有機會使用到更多創新藥物，提高治療效果。

②國家醫保局積極引導支持商業健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。

③丙類目錄的商保結算價格是可控的，將由國家醫保局組織保險公司與醫藥企業協商確定。

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